ACRETISMOS PLACENTARIOS
Se conoce como acretismo placentario a un defecto del crecimiento de la decidua que permite que el trofoblasto invada al miometrio.
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EPIDEMIOLOGÍA
Su incidencia ha cambiado a lo largo del tiempo, mientras los estudios antiguos refieren una incidencia de 1/7.000 embarazos, los últimos trabajos arrojan cifras de 10-12 casos por cada 10.000 partos. Este aumento de incidencia se ha relacionado con un aumento de la tasa de cesárea.
Los principales factores de riesgo son los siguientes:
- Factores uterinos: cesáreas previas, cirugías uterinas previas, malforaciones, útero miomatoso.
- Factores embrionarios: Gestación múltiple.
- Factores placentarios: Placenta previa.
- Factores maternos: Edad mayor de 35 años, multiparidad.
ETIOPATOGENIA Y VARIEDADES ANATOMOCLÍNICAS
Su etiología no es del todo conocida, pero parece que un miometrio alterado hace que durante el desarrollo de la placenta al inicio de la gestación no se produzca un “stop” en la invasión del trofoblasto hacia el espesor miometrial.
La placenta ácreta vera (85%) es la forma más leve de acretismo placentario. En este caso las microvellosidades entran en contacto con el miometrio sin llegar a invadirlo. Pude ser total, parcial o focal según la cantidad de tejido placentario que alcanza al miometrio. Hablamos de placenta increta (10%) cuando las vellosidades invaden escasamente el miometrio. En la placenta pércreta (5%) las vellosidades invaden ampliamente el miometrio, pudiendo llegar hasta la serosa uterina y órganos colindantes.
CLÍNICA
Durante la gestación el acretismo placentario permanece asintomático en la mayoría de los casos. En el alumbramiento, no se consigue la expulsión placentaria, de forma que al ir a realizar un alumbramiento manual no se encuentra plano de separación entre el útero y la placenta. En este momento, el síntoma fundamental del acretismo placentario es el sangrado postparto con una pérdida sanguínea muy importante (superior a los 2l) en el 66% de los casos, que responde parcialmente a las medidas habituales para tratamiento de la atonía uterina.
DIAGNÓSTICO
La ecografía es el medio más útil y accesible para la valoración de la inserción de placentas sospechosas de acretismo.
Los hallazgos ecográficos más frecuentes son:
- Placenta previa
- Lagunas vasculares placentarias con flujo turbulente
- Pérdida del espacio hipoecoico retroplacentario
- Interrupción del borde de la vejiga.
- Disminución del espesor miometrial
- Disrupción de la serosa uterina.
- Afectación de órganos vecinos
TRATAMIENTO
Es muy importante contar con una sospecha diagnóstica antes de atender a las pacientes con acretismo placentario, a fin de poder planificar el nacimiento en un centro especializado con todos los medios necesarios para el manejo de estas pacientes. Dada la potencial gravedad de las complicaciones derivadas de una situación de acretismo placentario, las embarazadas con sospecha de acretismo placentario deben ser atendidas en unidades multidisciplinares que cuenten con el apoyo de urólogos, cirujanos digestivos, vasculares, radiólogos intervencionistas y anestesistas entrenados en el manejo de la hemorragia obstétrica.
PRONÓSTICO
El pronóstico es desfavorable en lo que se refiere a conservar fertilidad, pero si se realiza un diagnóstico prenatal, la atención de estas pacientes en centros especializados hace que la vida de la mujer no corra peligro. En estudios antiguos se refiere una mortalidad del 10% en pacientes con placenta pércreta.
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